PROGRAMA AYUDA SOCIAL EN OBESIDAD

Este formulario es parte del Programa Social de Lucha contra la Obesidad, impulsado por el Hospital Surgimed, Dr. José Luis Bonilla y Vyttapro. Un paciente con obesidad y recursos limitados será beneficiado con el paquete completo de una cirugía de manga gástrica sin costo alguno. Los datos serán tratados bajo estricta confidencialidad médica.

Nombres *

Apellidos *

Fecha de nacimiento *

Ciudad de Residencia *

WhatsApp *

Correo electrónico *

ID de Facebook

ID Instagram

Peso *

Estatura *

SU INDICE DE MASA CORPORAL ES

18.5 – 24.9 Peso normal

25.0 – 29.9 Sobrepeso

30.0 – 34.9 Obesidad grado I

35.0 – 39.9 Obesidad grado II

40.0 – 49.9 Obesidad grado III

≥ 50 Obesidad grado IV

¿Tiene alguna enfermedad asociada? *

¿Por qué quiere participar del programa de ayuda social y como una cirugía bariátrica cambiaría su vida? *

¿Como se enteró del programa de ayuda social en Obesidad: MANGA GASTRICA GRATUITA? *

Redes sociales

Un amigo me invito.

Mensaje/email de Surgimed

Otra

Confirmación de requisitos para participar *

He dado like y compartido el post oficial del programa de ayuda social en obesidad: CIRUGIA DE MANGA GASTRICA SIN COSTO.

Entiendo y acepto que la cirugia se realizara al ser un candidato médicamente apto, siendo imprescindible estar en obesidad. (Requisito tener un IMC entre 30 y 50)

Declaro que sigo las cuentas del Dr Jose Luis Bonilla, Surgimed Hospital y Vittapro tanto en Facebook como en Instagram. (Los links se encuentran mas abajo - Luego de visitar las paginas vuelva a este formulario para el paso final y enviarlo.)

Dr. José Luis Bonilla

Surgimed Hospital

VyttaPRO

Dr. José Luis Bonilla

Surgimed Hospital

VyttaPRO

Autorización manejo de datos personales *

Autorizo a Surgimed Hospital y/o Dr. Jose Luis Bonilla a utilizar mis datos de forma confidencial para los fines del programa de ayuda social en obesidad: MANGA GASTRICA sin costo y posibles comunicaciones medicas posteriores.

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